——周Arvin解读分析（原创）

【FFS模式】

美国传统的医疗保险模式就是FFS（=fee for service，即按服务项收费）。投保人或患者可以选择在任何时候，去任何医院诊所就诊，但其必须先支付所有的医疗费用；然后，凭收据去保险公司报销。一般情况，保险公司报销80％医疗费用，投保人需要自己支付20％费用，所以，按服务收费的医疗保险都比较昂贵——造成巨大医疗开支压力的其主要原因就是FFS模式医疗服务提供方为了获取更大的利益总是为医疗服务消费方提供没有实质效益的医疗服务。

*拓展：中国目前医疗付费主要是FFS模式，如诊疗过程中提供了什么服务，比如B超、核磁共振、验血，便按照什么项目付费。同样，容易导致过度检查、过度医疗，因为医疗服务次数越多，医疗服务付费越多，医疗机构收入就越高，这导致中国医疗行为本身的服务价值越来越低。

【MC模式】

美国非公立医疗保险公司或私人医疗保险公司采用的模式是MC（=Managed Care，即管控型保健）。主要特点是投保人或患者在使用某些医疗服务前，如做医学检查，看专科医生，和住院治疗等，需经保险公司同意，否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。如果保险公司认定投保人使用的医疗服务超出合理范围，会要求其自己承担——也就是说，投保人使用医疗保健服务与其所支付的医疗费用都属于受控受限状态。

这说明MC模式不仅控制投保人医疗服务的选择权，还对对医疗服务提供方如医生、医院等的医疗行为进行控制——虽然这样可以防止医院医生为自身利益过度使用/滥用医疗服务，从而有利于降低总体的医疗保险报销费用，但也有可能会影响投保人及时获得合理的治疗。

*MC模式细分：美国管控型医疗保险公司通常采用三种细分模式，分别是：HMO模式（=Health Maintenance Organization，即健康维护组织），PPO模式（=Preferred Provider Organization，即优选医疗机构）与EPO模式（PPO模式的简化版），POS模式（=Point-of-Service，即定点服务组织）。

【HMO模式】

1973年，随着美国国会审议通过《健康维护组织法案》，美国健康管理服务也由FFS模式转变为HMO模式（=Health Maintenance Organization，即健康维护组织）。

HMO模式是一种会员制管理式的医疗保险，其保险费在管控型医疗保险计划中属于相对比较便宜的类型，即病人看病后自付费用的比例较低。

为降低医疗费用，HMO管理主要目标是为每一个会员提供健康管理，强调通过预防性医疗福利（如为会员提供免费的年度体检，疫苗注射，女性疾病早筛等）和综合协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用，所以，HMO模式主要特征之一就是健康管理与医疗保险形成结合体。

但是，HMO模式也面临着众多挑战，如就医可选择性降低——每个HMO都有自己的医生和医院网络，投保人/会员/患者必须到保险公司指定网络内的医疗保健单位就医，这样迟后的账单才会报销（不包括急诊情况），否则不会报销——投保人需要自费支付所有的费用。

还有一个挑战就是在需要到专科医院或住院治疗时，转诊效率会变得不高——主要原因是HMO管理机制中，保险公司会为投保人指定一位PCP医生（=Primary Care Physician，即基础保健医生）。目前中国提出的“家庭医生”的概念就源自于此。PCP医生在HMO模式中是保险公司控制医疗费用的重要手段之一。当然PCP不仅只有缺点，也有好处，如个人保健医生要远比医院医生更加熟悉你的整体健康状况，能够提供协调治疗的整体效果（尤其对不严重的病情效果最好）。

[FFS与HMO区别]

FFS模式的付费方式：按次付费，患者预付医疗费用，然后提交账单报销。其服务方式：参保方可自主选择医院和医生。

HMO模式的付费方式：每月收取固定费用。其服务方式：参保人在指定渠道获取HMO医生信息并接受其提供的医疗服务。

【PPO模式】

为了保留FFS模式的自主性以及HMO的简约性，供需市场提出一种新的商业模式即PPO模式（=Preferred Provider Organization，即优选医疗机构保险），换句话，就是一种基于固定价格的自选式健康保险——保险公司首先与医院医生谈判以获取到最优惠的医疗服务价格，然后向其会员提供优选医疗机构名单以及相关的这些医疗服务项目。投保人或会员患者通过自选诊所医生，实际就诊获悉会员医疗服务的折扣价格，产生的相关医疗费用账单将由保险公司支付。

[PPO与HMO区别]

PPO模式与HMO模式一样都存在“内部选择制”，也同时存在“外部选项制”，但后者的医疗费用账单中，个人自费比例非常高，患者实际就诊价格也较高，导致整体医疗费用更高。

PPO模式是自选式，但HMO模式是PCP医生指定式；同时，PPO模式不需要为投保人提供PCP医生，如需到专科医院就诊，也无需PCP医生转诊手续。

但在PPO模式中，保险公司与医院医生谈判产生的成本被转嫁到PPO健康保险费用中，所以PPO保费比HMO保费高。

【EPO模式】

EPO模式（=Exclusive Provider Organization，指定医疗服务机构）就是PPO模式的简单版，即仅保留“内部选择制”，去掉“外部选项制”——不允许在保险公司创建的医疗服务机构渠道之外获取任何医疗服务项目。极特殊情况下，保险公司会报销投保人在指定医疗服务机构网络之外产生的就医费用，但这种情况的界定，并不明确（说不保证一定会报销）。

EPO模式也不存在PUP医生及其转诊环节，但面临的主要挑战是由于EPO保费较低所以建立的医疗服务机构网络规模也相对较小，可选面有限。

续接下文，请见《美国健康管理商业模式2》

——个人观点，仅供参考！

【POS模式】

HMO患者的医疗服务价格打折程度有限，引入PPO模式后，虽然医疗服务价格降低即医疗服务消费方HAPPY，但医疗服务支付方并不HAPPY——因为缺乏PCP医生为保险公司把控医疗服务项目支出，为此，供需市场提出新的一种商业模式，即POS模式（=point-of-service，即定点服务组织）。

POS模式有PCP医生及相关转诊环节，这样最大程度保障保险公司的医疗服务项目支出最小化，从而促进保险公司降低投保人的保险费用；同时，预先谈判也会额外降低投保人实际的就诊费用；所以，总体来说，POS模式的保费比PPO模式的保费低。

[POS与PPO相同]

最大相同就是都存在“外部选项制”——允许在POS平台外的医疗服务机构就诊，且仅报销投保人的部分医疗费用账单。投保人自己支付的费用较高——其主要包括：个人付款项和共同付款项。

【HSA模式】

HSA模式属于一种“预付制”保险模式，即投保人需要预先为个人或家庭购买一种高自付的医疗保险（HDHP=High Deductible Health Plan，即高减免额健康计划）。

HSA模式的核心目的是为缴纳人提供的一种大病保险保障，所以，缴纳人还需购买其它类型的健康保险来支付普通疾病就诊产生的各种医疗成本。

HSA模式（=Health Saving Account，即健康储蓄账户保险）中的高减免额指的是投保人预先支付的保险费中可享受的免税金额——这里的税指的是基于健康储蓄账户内的资金产生的收入所得税，可以扣除即100％税收减免。

根据美国2022年最新标准，个人保险自己支付的金额最低为1.4K美元，个人保险每年自己支付包括其它所有费用的总金额最高不得超过7.05K美元；家庭保险自己支付的金额最低为2.8K美元，家庭保险每年自己支付包括其它所有费用的总金额最高不得超过14.1K美元——较上年（2021年）同期，个人保险上限总金额提高了50美元，家庭保险上限总金额提高了100美元。

根据美国2022年最新标准，健康储蓄个人账户的总金额不得超过3.65K美元，健康储蓄家庭账户的总金额不得超过7.3K美元；针对55周岁及以上的个人在原有上限总金额基础上，可额外再存入1K美元。同样，较上年（2021年）同期，健康储蓄个人账户总额上限为3.6K美元，其家庭账户总额上限为7.2K美元。

HSA模式与中国的医保（仅仅是）在某些运转方式中有一些相同之处：

如缴纳人可以从自己的HSA账户中提取资金支付自己的医疗服务支出——包括诊疗自费付款，诊疗共同付款，个人门诊费，处方医药费等。

再如个人或家庭账户如果当年还有余额，剩余金额可以流转下年，继续使用，但仍旧不能超过个人或家庭账户的最高限额。

再如，退休后，个人退休后可以从个人或家庭账户中提取剩余累计金额用于他用。

【ACA模式】

ACA模式（=Patient Rights and Affordable Care Act，即病人权力和平价医疗法案），由奥巴马任职期间提出，所以也称之为Obamacare或平价医疗法案。

ACA模式的核心目的就是控制医疗费用上涨（降低医疗卫生支出GDP占比），提高医疗服务质量，提高医疗体系效率（医疗费用支出与医疗服务质量成正比）。

为什么降低？——2014年，美国政府医疗卫生支出为3万亿美元，在当前GDP中占比为17.5%，人均9.5K美元。其它大部分国家医疗卫生支出占GDP平均为10%。

为什么提高？——高额医疗卫生支出背景下，与其它发达国家相比（如加拿大、丹麦、荷兰、新西兰、挪威、瑞典、英国等）：美国癌症存活率处于中游；美国住院死亡率（如急性心肌梗死、出血性中风）处于中低游；美国的人口统计数据即疾病风险因素都低于OECD（经合组织）的平均水平；美国有15%的人口（约为4600万人）没有医保。

具体模式：美国最大的私人医疗保险网站 ehealthinsurance 与政府医疗保险市场合作，美国本土居民可以在ehealthinsurance 申请符合平价医疗法标准的医疗保险。符合条件的公民和移民可在这里购买保险并申请政府医疗保险补助。

【ACO模式】

ACA模式的核心实施方案之一就是ACO（=Accountable Care Organization，即责任制医疗组织）的优化与完善，其实确保ACA模式成功落地的最重要规模最大的保障方案（除此之外，还有如PCMH模式、VBP模式、BP模式等）。

ACO由美国CMS（=Centers for Medicare and Medicaid Services，即美国Medicare与Medicaid服务中心）经过ACA授权负责筹建并运行管理。

ACO模式的参保范围包括：Medicare（如65岁及以上人群，还有晚期肾病患者），Medicaid（其医疗保险保障范围最大，如医院医疗、医生门诊、医疗化验检查、母婴保健、预防医疗、家庭护理等各种日常生活需要的医疗服务），商业保险领域；其中，Medicaid和商保属于新增领域。

ACO模式的运转流程：由不同医疗服务机构（如PCP医生、专科医生、医院机构等）自愿整合成为一个组织主体，与第三方管理机构包括医疗保险机构（主要品牌包括：Aetna，Humana，UnitedHealth等商保公司——都已经创建了自己的ACO平台项目）等组织进行谈判，划定“医疗服务目标人群”并为其提供具备一定质量标准的医疗服务项目，同时确保医疗支出总额低于预先协定的费用标准。如果ACO组织主体满足医疗控费要求（在协议中会有约定），可以获取相应的经济奖励。

ACO模式的关键创新是：自愿加入，整合组织，激励政策。

【PCMH模式】

PCMH模式（=patient centered medical home，即患者家庭保健医生）也是ACA模式中的核心方案项目之一，针对初级卫生保健，目的是中小病尽可能不占用更多的专科与住院服务资源——与中国分级诊疗制的目的有相同之处。

VBP模式（=value based purchasing）是增值购买实施方案。

BP模式（=bundled payment）是基于DRG（=Diagnosis Related Groups，即疾病诊断相关分组）或根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组。患者是按照DRG的付费标准向医疗服务机构支付费用，而不是按照患者获取的实际院中服务项目支付费用。

——个人观点，仅供参考！