中国健康管理商业模式

2022-03-15 胖猫【字体：大中小】

本解析的划分级别为“C++”。本篇涉及中国健康管理主要发展模式包括医疗机构模式与健康保险模式，其中，后者可以结合实际国情环境与医保发展阶段创新演变成中国式HMO与PBM模式，以及基于健康管理的与基于互联网平台的医疗保险商业模式等内容。本篇分2次发布。

——周Arvin解读分析（原创）

中国健康管理有2大发展模式，分别是以医疗机构为主的健康管理模式——医疗机构模式；以医疗保险为主的健康管理模式——健康保险模式。

【医疗机构模式】

基于公立或民办医院，以体检中心为源头提供院前服务；然后进一步接诊就医，如预约挂号，门诊治疗，住院手术等内容，属于院中服务；再结合健康管理，提供术后跟踪，健康评估，康复干预等院后服务。

*只有医疗机构才能提供体检服务，并不是所有医疗机构都具备提供体检服务的资质，需要医疗机构额外申请获取。

基于社区卫生服务站，提供与健康医疗有关的服务，如慢病管理（即非传染性疾病、地方病的健康指导、行为干预和筛查、高危人群监测和规范管理），常见病/多发病诊疗，急救/家庭医生/会转诊/精神心理咨询/保健康复服务，教育宣传等。

*主要慢性病：高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病。

为了充分消化庞大的医疗客户资源，公立/民办医院在提供健康体检、就医服务的同时，与第三方机构合作拓展，构建“健康管理服务”生态圈，延迟客户的消费链（或企业的利润链），从而获取到更多的变现收入。

[第三方机构]

第三方健康管理服务机构包括但不限于：

健康干预服务——通过综合处置的医学措施与手段（如健康教育与科普、营养与运动干预、心理与精神干预，以及健康风险控制与管理，包括就医指导等），提供该服务，旨在改变不良的健康行为、生活方式及习惯等危险因素从而遏制不良的健康状态。

*因为健康干预的主要目的是降低疾病风险、控制疾病进展、减少医疗费用，所以也可称为院前健康干预，主要以社区为中心。

咨询保健服务——通过饮食（如功能、保健等食品）及康体（如美容、推拿、健身等服务），提供单项咨询与保健服务。

信息技术服务——通过软件、网络服务等提升信息化存储、自动化处理以及数字化管理的能力，如智慧医院系统，互联网医院，远程医疗平台等。

早筛检测服务——通过各种功能检测仪、智能穿戴设备，提供某些疾病早期情况的筛查与分析预测评估服务。

健康增值服务——以健康为基础，将院前干预、咨询保健、信息技术、检测服务进行有机整合，为2G（如国家各级机关单位）/2B（如银行/财富管理、保险及各种俱乐部）/2C（如科学家、企业家、富豪等），提供增值产品与服务，如高净值医疗健康服务，健康医疗保险，定制家庭健康管家/一对一私人保健医生等。

*健康增值服务类型之一包括各级医疗服务机构与商业保险公司合作，构建“以医疗机构为中心，结合健康管理系统/平台，与健康保险合作的”的拓展业务生态圈——其与第2种发展模式即“以医疗保险为中心”的业务模式有本质性区别。

*国家政府机关包括：国家元首、立法机关、行政机关（细分为：国家政务、机关内部事务和社会公共事务管理）、监察机关、审判机关（各级法院）、检察机关（各级检察院）和军事机关（包含武警，不包括公安——其属于政府组成部门即行政机关）。

【HMO模式】

HMO模式的底层发展逻辑：人民健康要优先战略发展（国家高度）；中国医保体系要创新改革（医疗方）；商业健康保险要出人头地（险企方）；地方政府与企业要敢于吃螃蟹（政府主导的HMO）。

[中国医保体系]

从2016年开始，逐步形成多板块、多层级的医疗保障体系。

<托底层>

托底层的医保资金来源于城乡医疗救助（如政府拨款）。

*其中，政府拨款主要来自中央财政关于医疗救助补助资金的年度预算，并结合各预算分配区域的绩效考核指标如《2021年的...医疗救助补助资金区域考核》以及《2022年的...医疗救助补助资金区域分配》等政策实施文件。

托底层的主要政策依据是2009年发布的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，2013年发布的《城乡医疗救助基金管理办法》，2020年发布的《关于改革完善社会救助制度的意见》，其它《医疗救助》制度等文件，属于兜底性政策。

<主体层>

覆盖中国大陆全居民，即城镇职工与城乡居民。前者指拥有城镇户口且有稳定收入、不依靠土地生存的居民，后者包括城镇居民和农村居民。

主体层的主要政策制度包括《...基本医疗保险》，《...大病保险》，《...大额医疗费用补助》，《....医疗补助》等文件，属于基础性、普惠性政策。

<补充层>

主要政策制度包括《企业补充医疗保险...》，《团队健康保险》，《普通商业健康保险》，《...优惠商业健康保险》，《慈善公益捐赠》，《医疗互助》等文件，属于补充性政策。

补充性政策的资金来源主要来自企业雇主、个人投保/个税优惠投保、慈善/互助。

*2020年之前，社会慈善捐助归属于兜底性政策，最新改革亮点之一是将该版块归类于补充性，也在以外的“三层级”变成了“四层级”医保体系。

【关键图表】

1人体生命健康变化周期

2消费者行为影响因素

3健康管理基本三部曲

4健康管理平台基本设想

5中国医疗卫生保障体系Y16

6中国医疗卫生保障体系Y17

17国内商保大保与社会医保位置关系Y18

24中国医疗保障体系层级分析Y19

25中国医疗保障体系层级分析Y20

26医疗救助补助资金区域分配Y22

27医疗救助补助资金区域考核Y21

28中国商业健康保险体系

29中国HMO商业模式运转机制

30中国PBM商业模式运转机制

31互联网医院及拓展商业模式运转机制

续接下文，请见《中国健康管理商业模式2》

——个人观点，仅供参考！

中国健康管理有2大发展模式，分别是以医疗机构为主的健康管理模式——医疗机构模式；以医疗保险为主的健康管理模式——健康保险模式。

【医疗机构模式】

基于公立或民办医院，以体检中心为源头提供院前服务；然后进一步 ...

【HMO模式】

HMO模式的底层发展逻辑：人民健康要优先战略发展（国家高度）；中国医保体系要创新改革（医疗方）；商业健康保险要出人头地（险企方）；地方政府与企业要敢于吃螃蟹（政府主导的HMO）...

[中国医保体系]

从2016年开始，逐步形成多板块、多层级的医疗保障体系 ...

[商业健康保险]

中国商业保险分为财产与人身保险。其中，人身保险细分为人寿、健康及意外伤害保险。

2020年1月银保监会等13部门联合（重磅）发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》——该意见于2019年12月30日经国务院常务会议审议通过后拟定印发。

计划2025年即“十四五”规划实施末期，中国商业健康保险市场规模将达到2万亿元以上，年增长率将达37.14%；计划累积6万亿作为商业投保人的养老保险责任准备金。

计划2030年，中国医保体系中的商业健康保险将真正成为补充性医保政策的主要保障板块之一（包括补充医疗险和商业健康保险），除了基本医疗保险（即基础性、普惠性政策医保）之外——实际这种创新改革从2019年甚至更早时候（如2017年）就已经开始着手准备与推进。

[健康保险政策]

其主要政策依据是2019年发布的《健康保险管理办法》。其中，健康险包括医疗保险、疾病保险（以约定的重疾为主）、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

[健康保险市场]

商业健康保险属于新型险种之一，近4年来，市场发展最快，受众人群规模最广，随着“健康中国2030”印发实施与推进落地，人们对健康意识及相关消费需求也变得更加旺盛。

<主要运作模式>

渠道网与产品线。前者注重市场营销网络的建设与相关销售队伍规模与管理的不断投入来获取更多的市场份额。后者注重投保群体的不同消费喜好与偏爱开发各种健康保险产品（如产品责任划分，产品价格高低，产品收益水平等差异来吸引刺激投保消费）。

<当前主要挑战>

渠道网与产品线这2种商业模式都遇到了同质化增长瓶颈——在投入实力相当时，投入市场的产品服务质量趋于相同，为了抢占更多市场份额，容易引发激烈价格战。

<当前主要商机>

有意愿购买健康保险的消费者远远大于实际购买商业健康保险的参保人——主要由于如“不知道健康保险”，“不了解健康保险”，“认为健康保险与健康关系不大甚至没有关系”（换句话说，一般情况下就是健康保险投保人对后续健康服务表示非常不满意）。

<当前市场痛点>

市场商机背后的主要痛点：

1、一般情况下，商业保险公司不能为客户提供优质的健康管理服务，很多投保人认为商业健康保险就是商业保障或投资保障——这类群体对健康管理意识远低于理财收益意识。

2、国内保险公司未形成自有医疗体系如医院医生授权网络及费控机制等资源条件导致只能“简单粗暴地”为了控制医疗费用支出而控制，为了降低赔付成本而降低。

其主要表现：提供的健康管理服务实际应用范围严重受限，如重疾只能由保险公司定义，就医绿色通道只能用于约定的重疾情况；提供的健康管理服务没有与健康体系服务进行有机结合（如体检前设计，体检中服务，体检后咨询等）；提供的健康管理服务实际上还不能真正地让这些投保人的重疾患病率降低。

[中国HMO模式现状]

2005年国康在中国创建了为数不多的企业级数字化健康福利和健康管理解决方案服务商，同时，也是中国私人医生健康管理服务的开创者、中国健康管理服务的标准制定者，为当时的高净值中国家庭和大中型企业提供“健康管理+保险服务”的一站式综合解决方案。

2020年1月天津成为国内首个全面启动数字健康建设的省级行政区——建立医疗、医药、医保联动机制，构建居民健康维护体系，让个人健康全过程与生命全周期有机结合——具体表现如提高居民健康指数、降低医保费用支出。

2021年10月福建三明发布的《...推动医改再出发行动方案》，关键词包括：分级诊疗就医，健康管护体系，健康管护制度，医保基金打包支付结余（与医疗服务收入挂钩），以健康为中心，数字化健康管护组织等等。

[中国HMO商业模式]

HMO商业模式的构建一定需要“三足鼎立”，分别是：政府方，险企方，医疗方，以此来托起“金字塔尖”，即投保方或消费方。HMO模式如何具体商业运转，请见“全球信息情报”《美国健康管理商业模式》等相关文章。

【PBM模式】

PBM（=Pharmacy Benefit Management，即药品福利管理）是一种组织，其与医药生产/服务企业、医疗服务机构、商业保险公司等各方联合签订PBM合同，主要目的是在不降低医疗服务质量的前提下，提高医生或药师处方效能——既能找准治病处方还能快速有效治病，从而缩短处方药治病周期，降低患者医药支出增幅。

[中国PBM模式]

2016年还处于是起步阶段；进入2019年，初步完成计算机软件阶段，如医保医疗信息化和互联互通水平还急需提高完善，同时进入第二阶段如互联网患者服务、社区慢病管理及院外处方药供应体系建设等；进入2022年，一些地区已经率先进入第三个阶段，如三医联动构建（医疗、医药、医保），创新医保福利，药品集中带量采购清单等。

【基于管理健康保险模式】

健康保险业务与健康管理业务进行融合发展构建“基于管理的健康保险”商业运转模式。

[主要合作基础]

在健康保险公司与健康管理公司合作过程中，前者为后者提供稳定的业务来源与客户渠道促进健康管理获取更多的客户健康医疗信息，并结合大数据、AI、5G、物联网、机器人等新技术，在健康医疗服务（与HMO模式有关）与医药供应保障（与PBM模式有关）包括其它相关领域（如营养保健、运动健康，地方疾病，卫生防疫等），发现更多的潜在消费需求（各类产品/服务）与目标细分市场（2G/2B/2C），实现营收与创收双增长；后者为前者提供险种控费策略、提升投保获客能力，提高健康管理水平与医疗服务质量的各种方法与手段，以此来反哺商业健康保险公司的经营与发展。